為全面貫徹落實《關(guān)于推進落實醫(yī)療保障待遇清單制度的指導意見》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2021〕15號）和《延邊州人民政府關(guān)于印發(fā)全面推進醫(yī)療保障州級統(tǒng)籌實施方案的通知》（延州政發(fā)〔2020〕8 號）精神，制定本實施方案，具體如下：

一、目標任務(wù)

2022 年底前，職工基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險在州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策制度統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)基金州級統(tǒng)收統(tǒng)支。

2025 年底前，建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、長期護理保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

二、主要內(nèi)容

（一）參保范圍。

延邊州行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其從業(yè)人員和各類靈活就業(yè)人員應參加職工基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險。參保的退休人員應參加大額補充醫(yī)療保險。

男性滿60周歲、女性滿55周歲不再以靈活就業(yè)人員身份參

加職工基本醫(yī)療保險。

（二）繳費標準。

1.職工基本醫(yī)療保險。

（1）繳費基數(shù)。

用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額,個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資超過上年度全省全口徑平均工資的300％以上部分,不計入個人醫(yī)保繳費基數(shù)；職工本人月平均工資低于上年度全省全口徑平均工資60％的,以上年度全省全口徑平均工資的60％作為個人醫(yī)保繳費基數(shù)。

參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，以全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度平均工資為繳費基數(shù)。

（2）繳費費率。

參加職工醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合模式的，單位繳費費率為6%,職工個人繳費費率為2%。參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，繳費費率為4.2%。

（3）繳費年限。

職工達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時醫(yī)療保險累計繳費年限為男職工滿30年（含視同繳費年限），女職工滿25年（含視同繳費年限）。其中，2001年5月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。2001年5月1日以后，基本醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。參保人實際累計繳費年限不滿15年的，按辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休時執(zhí)行的繳費基數(shù)一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

2.職工大額補充醫(yī)療保險。

（1）繳費標準。

職工大額補充醫(yī)療保險費由參保單位和參保個人（含退休人員）共同繳納。繳費標準為每人每年180元。其中，個人繳費標準為每人每年103元，單位繳費標準為每人每年77元。靈活就業(yè)人員由個人繳納，繳費標準為每人每年180元。

（2）繳費時間。

職工大額補充醫(yī)療保險集中繳費期為每年10月1日至12月31日。

（三）待遇標準。

1.職工基本醫(yī)療保險。

保障參保人員符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險藥品目錄》《吉林省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》 《吉林省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險醫(yī)用耗材目錄》（簡稱“三個目錄”）范疇內(nèi)的普通門診及門診慢病、門診特病、特藥和住院醫(yī)療。

（1）個人賬戶劃入。

職工醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合模式個人賬戶劃入辦法：單位參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險費，按一定比例計入個人賬戶，退休人員的個人賬戶從征收的基金中按比例劃入。具體劃入標準為：45周歲（含45周歲）以下職工按個人繳費基數(shù)的2.5%（含個人繳費的2%）劃入;46周歲以上未到法定退休年齡的職工按個人繳費基數(shù)的3%（含個人繳納的2%）劃入；退休人員按上年度本人退休費的3.2%劃入；建國前參加工作的退休人員按上年度本人退休費的4%劃入。

參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員不建個人賬戶。但2010年實施職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌前按統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的6%或5%標準參保并連續(xù)繳費的個體勞動者，退休后可為其建立個人賬戶。

（2）個人賬戶支付范圍。

個人賬戶資金屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。其支付范圍為：

參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用；

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用和應由個人支付的住院醫(yī)療費用；

符合政策規(guī)定的其他費用。

（3）統(tǒng)籌基金支付范圍。

住院醫(yī)療費用中按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；

普通門診及門診慢病、門診特病、特藥中按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；

門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；

其他符合基本醫(yī)療保險規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。

（4）統(tǒng)籌基金支付標準。

住院起付標準：一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）400元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1,100元。

最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為每人每年7萬元。

（5）統(tǒng)籌基金支付比例。

參保人員住院（包括門診特殊疾?。┢陂g發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，采取費用分段、按醫(yī)療機構(gòu)等級確定支付比例（詳見附件）。

其中支付范圍內(nèi)的乙類項目先由個人支付10%，再由統(tǒng)籌基金按相應的比例支付。特藥政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

2.職工大額補充醫(yī)療保險。

（1）支付范圍。

大額補充醫(yī)療保險用于支付參保人因患大、重、特病，在一個繳費年度內(nèi)累計發(fā)生的符合“三個目錄”范疇內(nèi)的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。

（2）待遇享受期。

在集中繳費期內(nèi)完成繳費的待遇享受期為次年1月1日至12月31日。

（3）最高支付限額及比例。

職工大額補充醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為28萬元，其中大額醫(yī)療費報銷額0至8萬元（含8萬元），報銷比例為90%，8萬元以上的，報銷比例增加3個百分點。

（四）異地就醫(yī)相關(guān)政策。

1.取消參保人員州內(nèi)跨縣域就醫(yī)醫(yī)保異地備案手續(xù)。

2.參保人員轉(zhuǎn)州外就醫(yī)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件，且在規(guī)定時間逐級辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，根據(jù)異地定點醫(yī)療機構(gòu)級別，醫(yī)療保險基金的起付標準和最高支付限額等執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準。

3.省內(nèi)異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費用執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三個目錄”；跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人員發(fā)生的醫(yī)療費用執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目、醫(yī)用耗材目錄。

4.未履行規(guī)定程序，自行異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險基金支付比例為20%。因本人原因，應直接結(jié)算未直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)療保險基金支付比例在原基礎(chǔ)上降低10%。

異地就醫(yī)人員存在多種醫(yī)療保險基金降低支付比例情形時，降低的支付比例根據(jù)實際情況疊加計算。

5.其他異地就醫(yī)相關(guān)政策執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。

（五）待遇等待期。

1.職工基本醫(yī)療保險

新參保職工，在參保的次月起可按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；

靈活就業(yè)人員，連續(xù)繳費滿9個月后，自繳費月份起的第10個月開始享受職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金給付的所有待遇；

統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌和靈活就業(yè)人員中斷續(xù)保的，醫(yī)療保險待遇等待期為滿3個月，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付；

轉(zhuǎn)移接續(xù)人員按《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳<關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法>的通知》規(guī)定執(zhí)行。

2.職工大額補充醫(yī)療保險

新參保職工，自繳費之日起次月開始享受大額補充醫(yī)療保險待遇。

（六）符合以下情況之一的，基本醫(yī)療保險不予支付。

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

6.國家及省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的,經(jīng)法定程序,可做臨時調(diào)整。

（七）執(zhí)行調(diào)劑金制度。

各縣（市）按當年職工醫(yī)療保險費年度征繳計劃的10%提取調(diào)劑金。調(diào)劑金由州醫(yī)療保障部門統(tǒng)一管理，在全州范圍內(nèi)調(diào)劑使用。

（八）其他。

根據(jù)基金收支情況和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)州人民政府批準，州醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門適時調(diào)整職工醫(yī)療保險保障政策。

三、工作要求

1. 加強學習宣傳。各縣（市）政府、州直有關(guān)部門要認真解讀相關(guān)政策，充分發(fā)揮媒體優(yōu)勢，加大學習宣傳力度，形成政策宣傳的強大輿論氛圍。

2.加強協(xié)調(diào)配合。各縣（市）政府、州直有關(guān)部門要提高政治站位，圍繞職工醫(yī)保擴面征繳、打擊欺詐騙保、優(yōu)化服務(wù)管理等重點工作，健全聯(lián)動機制，形成工作合力。

3.加強督促檢查。各縣（市）政府、州直相關(guān)部門要建立督查考核機制，采取有力措施，確保各項政策措施落實到位。要及時掌握輿情動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告。

附件：職工基本醫(yī)療保險住院支付比例表

附件：

職工基本醫(yī)療保險住院支付比例表