近日，吉林省醫(yī)療保障局網(wǎng)站上，吉林省印發(fā)關(guān)于調(diào)整省直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知（征求意見稿）公開征求意見的公告。

關(guān)于調(diào)整省直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知

（征求意見稿）

省直各相關(guān)單位：

根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《吉林省人民政府關(guān)于全面推進醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌的意見》（吉政發(fā)〔2020〕3號）等文件精神，為進一步健全完善省直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障（以下簡稱“省直醫(yī)?！保┲贫润w系，合理均衡各類省直參保人員（以下簡稱“參保人員”）的醫(yī)保待遇，建立更加完善的待遇保障鏈條，提高職工醫(yī)?；鹗褂眯埽瑸椤笆奈濉逼陂g規(guī)范全省職工醫(yī)療保障政策奠定基礎(chǔ)，全面調(diào)整優(yōu)化省直醫(yī)保制度政策，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、基本醫(yī)療保險制度

（一）門診保障

省直醫(yī)保門診保障制度按照“普通門診統(tǒng)籌保障+慢病門診保障+特殊疾病門診保障”的保障層次建立和完善。

1.建立普通門診統(tǒng)籌制度

（1）費用保障范圍

參保人員因多發(fā)病、常見病，在指定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍和支付政策的醫(yī)療費用（以下簡稱“基金可支付費用”），由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

（2）待遇支付標準

參保人員發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌基金可支付費用，2000元以下（含2000元）部分，由統(tǒng)籌基金支付50%。

2.完善門診慢病保障待遇

（1）病種保障范圍

將慢性乙型肝炎等51種疾病納入省直醫(yī)保門診慢性病保障范圍（附件1）。

（2）待遇支付標準

參保人員在指定定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療慢性病發(fā)生的基金可支付費用，年度累計7000元以下（含7000元）部分，由省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%。

3.健全門診特殊疾病保障政策

（1）病種保障范圍

將惡性腫瘤放化療等44種疾病納入門診特殊疾病保障范圍（附件2）。

（2）待遇支付標準

參保人員在指定定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療特殊疾病發(fā)生的基金可支付費用，按同級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院支付標準執(zhí)行；一個自然年度內(nèi)只收取一次全額起付標準費用；一個自然年度內(nèi)基金支付額度計入本年度住院保障基金支付限額。苯丙酮尿癥按照《關(guān)于進一步做好苯丙酮尿癥基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2019〕12號）規(guī)定的相關(guān)保障待遇政策執(zhí)行。

（二）住院保障

1.住院統(tǒng)籌待遇

（1）統(tǒng)籌基金起付標準及最高支付限額

參保人員在省直定點醫(yī)療機構(gòu)住院（含門診特殊疾病治療）發(fā)生的基金可支付費用，年度累計20萬元以下（含20萬元）部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；三級、二級、一級及以下省直定點醫(yī)療機構(gòu)的住院（含門診特殊疾病治療）發(fā)生的基金可支付費用，起付標準分別調(diào)整為1500元、1000元、700元。

（2）調(diào)整待遇支付標準

省直參保在職人員在省直定點醫(yī)療機構(gòu)住院（含門診特殊疾病治療）發(fā)生的基金可支付費用，起付標準以上、基金可支付費用累計最高限額以下部分，統(tǒng)籌基金按三級、二級、一級及以下省直定點醫(yī)療機構(gòu)分別支付85%、88%、91%。

省直參保退休人員在省直定點醫(yī)療機構(gòu)住院（含門診特殊疾病治療）發(fā)生的基金可支付費用，起付標準以上、基金可支付費用累計最高限額以下部分，統(tǒng)籌基金按三級、二級、一級及以下省直定點醫(yī)療機構(gòu)分別支付87%、90%、93%。

乙類普通藥品、診療項目個人先行自付比例為：在職人員調(diào)整為10%，退休人員調(diào)整為8%。

2.重大疾病保障待遇

參照《關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民42種重大疾病醫(yī)療保險支付政策的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2019〕22號，以下簡稱22號文件）精神，建立健全省直重大疾病保障政策。針對在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，主診斷和主要治療操作標準明確、診療技術(shù)比較成熟的終末期腎病等39種重大疾?。闯齼和籽　和忍煨孕呐K病、兒童尿道下裂外的其余居民大病病種）和開展日間手術(shù)治療的病種，按照《關(guān)于進一步擴大醫(yī)療生育保險按病種付費試點工作的通知》（吉人社辦字〔2017〕90號，以下簡稱90號文件）要求，實行按病種付費。具體保障政策待遇標準按22號文件和90號文件規(guī)定執(zhí)行。

二、補充保險制度

（一）大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險制度

省直參加基本醫(yī)療保險的單位和職工，須按照相關(guān)文件規(guī)定，參加省直單位職工大額醫(yī)療費用補充保險，省直單位職工大額醫(yī)療保險費原則上由個人繳納。

參保人員一個自然年度內(nèi)，住院（含門診特殊疾病治療）發(fā)生的基金可支付費用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，年度累計50萬元以下（含50萬元）的部分，由大額補充保險資金支付90%。

（二）省直公務(wù)員醫(yī)療補助制度

省直參保單位須按照相關(guān)文件規(guī)定，為符合條件的參保人員參保省直公務(wù)員醫(yī)療補助（以下簡稱“省直公補”）。參加省直公補的參保人員享受以下待遇：

1.在指定定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療慢性病發(fā)生的基金可支付費用，最高支付限額以下部分，基金支付比例在統(tǒng)籌基金支付比例基礎(chǔ)上提高10%，提高部分由省直公補基金支付。

2.一個年度內(nèi)在省直公務(wù)員普通門診醫(yī)療補助定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診基金可支付費用（含個人賬戶支出），超過2000元的部分，2001元至6000元部分，由省直公補基金支付70%；6001元至10000元部分，由省直公補基金支付80%。原省直門診醫(yī)療費公務(wù)員醫(yī)療補助辦法不再執(zhí)行。

3.在一個年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診特殊疾病治療）基金可支付費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個人負擔的部分（不含起付標準費用），由省直公補資金補助60%，省直公補資金實際最高累計支付限額為10萬元。

4.原超過省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額1元-4萬元由省直公補支付的部分，通過調(diào)整省直大額醫(yī)療費用補充保險支出結(jié)構(gòu)予以保障。

5.取消原省直公務(wù)員醫(yī)療補助制度對起付標準部分的支付政策。

（三）建立省直企業(yè)醫(yī)療補充制度

1.在省直參保的企業(yè)可參照省直公務(wù)員醫(yī)療補助等制度的籌資標準，在省直醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參加省直企業(yè)醫(yī)療補充，所需資金由企業(yè)自行籌集。

2.在省直參加企業(yè)醫(yī)療補充的企業(yè)參保人員，比照享受省直公務(wù)員醫(yī)療補助等待遇的參保人員，享受相應(yīng)的待遇。

3.未參加省直企業(yè)醫(yī)療補充的省直參保企業(yè)，可在按規(guī)定參加省直基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補充保險基礎(chǔ)上，自行建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，相關(guān)待遇可比照省直企業(yè)醫(yī)療補充制度執(zhí)行，減輕參保職工的醫(yī)藥費負擔。

三、關(guān)于政策銜接

（一）適當調(diào)整個人賬戶使用范圍

個人賬戶可用于支付下列費用：本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)藥費用；由個人負擔的急診、搶救醫(yī)療費用；本人配偶及父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費中應(yīng)由個人負擔的部分。個人賬戶不得用于支付應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用，不得用于支付基本醫(yī)療保障以外的與疾病治療無直接關(guān)系的其他消費支出。

（二）調(diào)整繳費年限政策

參加省直醫(yī)保的職工達到法定退休年齡，男累計繳費滿30年，女累計繳費滿25年，方可享受退休人員職工醫(yī)保待遇。上述年限由視同繳費年限和實際繳費年限構(gòu)成,其中:視同繳費年限包括省直醫(yī)保制度實施以前符合國家和我省規(guī)定的工齡、軍齡或工作年限，以及在省外參加職工醫(yī)保并繳費的年限；實際繳費年限為職工在我省境內(nèi)實際繳費的年限，且應(yīng)不低于15年。

（三）調(diào)整保健對象政策

1.享受保健對象醫(yī)療保障待遇的人員，發(fā)生的門診基金可支付費用，起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金支付比例在普通參保人員基礎(chǔ)上提高10%。

2.享受保健對象醫(yī)療保障待遇的人員，發(fā)生的住院（含門診特殊疾病治療）基金可支付費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個人負擔的部分（不含起付標準費用），基金支付比例在省直公補補助比例基礎(chǔ)上提高10%。

3.享受保健對象醫(yī)療保障待遇的人員，乙類普通藥品和診療項目個人先行自付比例為5%。

上述享受保健對象醫(yī)療保障待遇人員，待遇提高部分由保健對象醫(yī)療補貼資金支付；個人賬戶注入執(zhí)行原辦法。

四、健全保障措施

（一）強化門診保障服務(wù)管理

1.管理方式。省直醫(yī)保門診保障待遇采取定點管理。其中：（1）普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在一級及以下省直定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇。（2）門診慢性病患者備案后，享受相關(guān)慢性病醫(yī)療服務(wù)，門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在二級及以下省直定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店中選定，確有特殊需要的，經(jīng)省直醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定后，可擴展至三級省直定點醫(yī)療機構(gòu)。（3）參保人員備案后，享受相關(guān)特病醫(yī)療服務(wù)。門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在二級及以上省直定點醫(yī)療機構(gòu)、專科醫(yī)療機構(gòu)中選定，探索開展部分用于治療門診特病的藥品在定點零售藥店直接結(jié)算。（4）省直公務(wù)員普通門診醫(yī)療補助定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在二級及以上省直定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇，省直定點零售藥店不再提供省直公補用藥服務(wù)。

2.付費方式。探索門診統(tǒng)籌、門診特殊疾病按總額、按人頭付費，門診慢性病按病種、按人頭付費。

3.病種管理。對省直門診特、慢病病種實行“精準化”管理，經(jīng)專家論證明確相關(guān)病種的準入標準和診療方案。參保患者不符合病種準入標準、超范圍用藥或診療所發(fā)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。省直醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過協(xié)商談判，及時調(diào)整優(yōu)化各病種付費內(nèi)涵，確保參保人員待遇的公平性。

（二）建立待遇激勵機制

1.普通門診統(tǒng)籌未使用限額可調(diào)劑至當年門診慢病使用。

2.當年未使用的普通門診統(tǒng)籌待遇限額，可按20%折算，結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度合并累計使用，結(jié)轉(zhuǎn)額度限結(jié)轉(zhuǎn)當年使用。

3.參保人員連續(xù)3年未享受省直醫(yī)保住院待遇，再次住院時，當次住院省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。

五、有關(guān)要求

（一）異地就醫(yī)結(jié)算按照我省現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

（二）本通知自2020年7月1日起執(zhí)行。本年度普通門診統(tǒng)籌待遇及門診慢性病待遇，基金可支付費用最高支付限額折半計算。

（三）省直醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本通知要求，堅持保障參保人員就醫(yī)需求、確保醫(yī)?；鸢踩脑瓌t，制定具體經(jīng)辦管理辦法及流程。

（四）本通知未盡事項按國家及我省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由省醫(yī)療保障局、省財政廳負責(zé)解釋。執(zhí)行過程中如遇國家或我省相關(guān)政策調(diào)整，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

附件：

1.門診慢性病病種

2.門診特殊疾病病種